Avant la procédure

Un bilan écho Doppler veineux profond et superficiel comportant une cartographie veineuse est réalisé avant de poser l’indication d’une technique endoluminale.  

Le médecin explique au patient les différentes options thérapeutiques possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients.  

Une note d’information écrite est remise au patient sur les techniques endoluminales comportant les suites opératoires ainsi que les complications possibles avec les alternatives, les bénéfices et les risques de la technique proposée.  

Un délai de réflexion d’au moins 15 jours avant le geste est obligatoire sauf urgence thérapeutique (en cas d’ulcère de jambe par exemple).  

Procédure

1) Réalisation du marquage de la veine

Un repérage avec marquage préalable du réseau veineux superficiel est réalisé par échodoppler avant la procédure.

Il comportera le tracé du trajet de la veine saphène, de ses collatérales ainsi que le niveau des différentes perforantes. Le calibre de la veine (en mm) en position orthostatique sera mesuré à la crosse, à mi-cuisse et au point de ponction. On notera également le point de ponction.

2) Préparation du patient

Le patient est installé en décubitus dorsal pour la grande veine saphène et ventrale pour la petite veine saphène.

Un badigeonnage intégral du membre inférieur à la Biseptine ou Bétadine dermique est réalisé avant l’installation des champs stériles. Une protection des zones souillées ou des ulcères est réalisée par un pansement plastique type Steridrape® ou l’enfilage d’une chaussette en jersey stérilisée.

La housse de protection de la sonde d’échographie est mise en place.

La veine est ensuite repérée en échographie en coupe transversale puis longitudinale.

3) Sélection de la Fibre Fibre

Standard Fibre Slim
  • Diamètre de la Fibre : 600 μm / Diamètre de la capsule : ø 1.8 mm
  • Compatible avec un introducteur 6Fr
  • Pour toutes les varices de 4 à 20 mm de diamètre en position orthostatique
  • Diamètre de la Fibre : 400 μm / Diamètre de la capsule : ø 1.0 mm
  • Compatible avec un introducteur 4Fr ou un cathlon 16G
  • Pour toutes les varices de petit et moyen diamètre : jusqu’à 80 J/cm max

Lors de l’utilisation du Lumeseal, avec module Snakeback, veillez à choisir une fibre Ringlight_SB, disposant des compatibilités avec la nouvelle technologie.

4) Réalisation de la ponction et installation du cathéter d’introduction

Une anesthésie locale à la Xylocaïne 1% est réalisée au point de ponction.

La veine saphène est cathétérisée (préférablement par ponction directe, avec une aiguille 18G, sous échographie). Le guide métallique hydrophile ou siliconé est monté dans la lumière veineuse. Le dilatateur/introducteur (4 Fr ou 6 Fr en fonction du modèle de fibre utilisé) est monté sur le guide. Le dilatateur, ainsi que le fil guide sont ensuite retirés.

5) Branchement de la fibre

La fibre se connecte en abaissant le clapet blanc de l’appareil. Le connecteur de la fibre se visse jusqu’à sa position en butée.

Lors de cette manipulation, il est important de ne pas toucher le bout du connecteur avec les doigts.

6) Mise en place de la fibre dans la veine

La fibre peut ensuite être introduite dans la veine. La montée de la fibre optique se fait jusqu’au niveau de la valve préterminale sous contrôle échographique, en gardant toujours une distance de sécurité à plus de 2 cm de la jonction (SF ou SP selon la veine).

7) Réalisation de l’anesthésie tumescente

L’anesthésie par tumescence est indispensable pour protéger les tissus environnants et surtout pour éviter d’éventuelles paresthésies. Le patient est placé en position Trendelenburg afin de vider au mieux la veine de son sang et favoriser l’action de la tumescence. Il est conseillé d’utiliser une pompe à tumescence (aussi appelée pompe à galet). Elle est alimentée par un flacon de 500mL de sérum salé qui contient 20 ml de Xylocaïne 1 %.

La tumescence est faite dans le compartiment saphénien tout le long de la saphène, guidé par échographie, du bas vers le haut. Environ 70 cc de solution par 10 cm de saphène sont injectés. La solution doit repousser la saphène à une distance sécuritaire (10 mm de la peau ou de nerfs). Cette tumescence doit être abondante dans le cas d’une petite veine saphène. Classiquement, la tumescence réalisée autour de la veine doit permettre de réduire le diamètre initial de la veine par un facteur 2.

8) Réglage et armement du laser

La fluence nécessaire pour l’occlusion d’une saphène se situe entre 60 et 90 J/cm en fonction du diamètre de celle-ci. Les abaques ci-dessous permettent de réaliser le paramétrage du laser en fonction du diamètre de veine à traiter.

Ces paramètres sont donnés à titre informatif et doivent être adaptés en fonction de la pratique de chacun et du déroulement de la procédure.

Rappel : Avant le déclenchement du tir laser, la bonne position de l’extrémité de la fibre au point proximal du segment veineux  à traiter doit être vérifiée. Ce point doit rester distant d’au moins :

  • 2 cm de la jonction saphèno-fémorale, sous la dernière collatérale (le repère est la veine épigastrique superficielle qui doit rester perméable) dans le cas d’une grande veine saphène,
  • à 2 cm du pli poplité dans le cas d’une petite veine saphène.

Le port des lunettes est obligatoire pour l’ensemble des personnes présentes dans la zone à risque laser, y compris pour le patient.

La transillumination tissulaire (ne pas oublier d’augmenter la luminosité du laser au maximum)  permet d’évaluer la distance de la veine par rapport au  derme, et permet de confirmer que la fibre dépasse bien du cathéter. L’observation de cette transillumination est un contrôle de sécurité et doit être effectué durant toute la période de tir laser.

9) Traitement – Tir laser

L’énergie thermique est délivrée dans la veine par le tir laser au cours du retrait progressif de la fibre avec des précautions d’usage lors des derniers centimètres compte tenu du risque lié au faisceau laser à l’approche du cathéter d’introduction, à la sortie de la fibre et à la brûlure de tissu de l’hypoderme.

Le retrait se fait selon les réglages définis et les abaques ci-dessus.

Le tir peut être continu ou discontinu. En cas de tir continu, la quantité d’énergie délivrée peut être rythmée par un signal sonore émis par l’appareil. Se reporter au manuel utilisateur du laser pour plus d’information.

Dans le cadre de l’utilisation de la technologie SnakeBack, le retrait est assisté. Il convient alors :

  • D’activer le module SnakeBack en enclenchant les roues (bouton gauche sur la pédale)
  • Une fois le laser armé, le tir assisté est activé. Un point fixe, avec la pièce à main, doit être réalisé.

10) Observation de la veine post-traitement

A la fin de l’intervention, il est possible, sous échographie, de vérifier une réduction du diamètre de la veine ou l’occlusion de la veine, sans reflux, confirmant l’efficacité du tir laser.

Fin de l’intervention

Une bande élastique, élasto-adhésive ou un bas de compression classe II est mis en place jusqu’à la jarretière pour le traitement de la petite veine saphène et jusqu’à la région inguinale pour le traitement de la grande veine saphène pour prévenir le risque de thrombose et réduire les phénomènes inflammatoires.

Le patient quitte le lieu d’intervention immédiatement ou une à deux heures après la procédure avec le numéro de téléphone du médecin qui reste joignable 24 heures sur 24. La marche est recommandée le jour même et les jours suivants la procédure.

Un traitement anticoagulant par HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique pendant sept jours peut être prescrit, selon le patient et ses antécédents.

Il n’y a pas de traitement antalgique ou anti-inflammatoire prescrit à titre systématique mais adapté en fonction de l’intensité de l’inflammation non systématique qui se manifeste le plus souvent au cinquième jour.

Un compte rendu opératoire est adressé aux médecins traitants et aux médecins prescripteurs ainsi qu’au patient.

Il est recommandé d’éviter un transport aérien long courrier durant les trois semaines suivant la procédure, date à laquelle les activités sportives peuvent être reprises.